今年以来，我局在区委区政府的坚强领导下，在省市医保部门的精心指导下，坚持以人民为中心的发展思想，锚定“党建引领、创新提升、实干争先”，抢抓机遇，主动作为，纵深推进医保制度改革，加快构建共富型医疗保障体系，扎实推进医疗保障高质量发展，各项医保重点工作落地见效。现将有关情况报告如下：

一、重点工作开展情况

（一）聚焦政治引领，党的建设更加坚强有力

一是明确责任分工，全力夯实党建工作基础。抓实党建主体责任，严格落实“三会一课”等党内生活制度，通过全体干部集中学、党支部、理论学习中心组专题学、干部自主学、实地参观学、“学习强国”平台学等联学机制，提升党组织和党员干部的凝聚力、向心力。定期“以考促学，学以致用”，助力医保政务服务提质增效。在今年1月市局组织的全市医保系统练兵比武大赛中，我局荣获比赛一等奖。

二是完善内控机制，全力推进清廉机关建设。以防范岗位廉政风险、保障医保基金安全为重点，推动医保系统全面从严治党向纵深发展，今年以来累计梳理岗位廉政风险点85个，建立并完善财务管理内控、审批拨付内控等各类规章制度7个。率先倡导实施区县医保经办业务互审互查，累计发现差错业务3件，进一步完善经办流程。通过廉政谈话、提醒等廉洁教育，筑牢廉政思想防线，实现全局干部全覆盖。

三是深化助企举措，全面提升增值服务质效。为本辖区内企业量身定制助企“医保专员”，推行“主动联系、靠前服务、精准对接、方便快捷”的医保服务。针对生物医药企业发展需求，做到积极对接，全面沟通。截至12月底，“医保专员”服务企业超110家次，帮助协调解决药品集中采购、过评药品挂网、医保准入等重点、难点问题25个。

（二）聚焦民生福祉，医疗保障更加普惠共享

一是抓紧抓实参保扩面工作。高站位推进全民参保工作，坚持精准施策，在全民参保库的基数上，及时做好新增扩面资源的维护，截至2024年12月底，全区职工医保和城乡居民医保参保人数共84.26万人，全民参保率达99.7%，全区签约开通协议定点医药机构为748家，其中医疗机构329家，零售药店419家，定点机构覆盖全区。同时，协助做好西湖益联保参保和理赔工作，截至2024年12月底，西湖益联保已理赔临平区参保人员6840人，累计赔付金额达3808.14万元。
　　二是构建“共富型”医保体系。每月通过浙江省大救助系统排查新增持证人员，截至12月底，共排查新增困难人员243人。对2023年度新认定的因病纳入低保、低边的支出型困难人员，其认定前6个月的医疗费用给予救助，救助金额14.97万元。牵头制定《杭州市临平区困难家庭医疗费用负担封顶制实施方案》和《杭州市临平区病贫无忧暖心基金管理使用办法(试行）》，助力开展困难家庭医疗费封顶制相关工作，排查困难人员2835人，筛选出2户符合困难人员家庭封顶制帮扶对象，救助金已发放到位。截至12月底，全区困难群众医疗费用综合保障率已达89.81%。
　　三是落实省级民生实事长期护理保险项目。在省、市医保局的统一部署下，截至2024年底，长护险合计参保人数84万余人，超额完成省市民生实事长护险参保70万人指标。首批87名评估专家已建立临平区专家库。确定首批8家定点长护险护理服务机构（居家护理服务机构4家、机构护理服务4家）。

（三）聚焦服务增值，医保服务更加优质均衡

一是聚焦重点人群，推进医保“省心办”。针对退休职工，上线“省心办”服务，符合条件即可自动办理职工退休医保业务。针对新生儿，推出“出生即参保”服务。针对孕产妇人群，由医院上传生育信息，在5个工作日内完成津贴拨付。服务推出以来，已完成退休“省心办”2883件，新生儿“出生即参保”2135件，生育津贴“省心办”5479件。
　　二是简化省域医保办理手续。推动省内关系转移接续“免审即办”，并同步实现万元内个账结余资金“免审即转”。同时，将“省域通办”中9个高频业务下延至我区8个镇街，进一步扩大经办服务圈。截至12月底，我区省内关系转移接续“免审即办”已办结15788人次，占比97.68% 。
　　三是拓展办事咨询服务渠道。深化“医银合作”，临平区实现余杭农商行“医银合作”51家网点全覆盖，可办理或指导群众网办掌办医保20项高频事项。积极探索“医医合作”，在区中西医结合医院、杭州邦尔骨科医院试点设立医保经办服务专区，为群众提供10项医保高频经办服务。将多条医保咨询热线整合为2条，安排专人接听，实现医保咨询“云见面 零跑腿”。

（四）聚焦系统集成，医药服务更加协同联动

一是医保支付方式改革稳步推进。促进住院DRG精细化管理，对长期慢性病住院费用床日付费管理进行动态调整；邀请省、市、区临床专家对区内86家医疗机构DRG病案情况开展交叉检查4次，实现对DRG工作事前、事中、事后的全流程闭环管理。完善门诊总额付费政策，加强中医药政策支持，同时对基层社区医疗机构和县域医共体给予政策倾斜，推动分级诊疗体系建设。支持创新技术临床应用，指导二级及以上医保定点医疗机构开展新药品、新技术项目申报，对符合适应症要求的病例予以激励。
　　二是动态调整医药政策。根据省、市医保局关于药品、诊疗目录动态调整内容，及时通知定点机构进行下载维护，保障参保群众利益。督促定点医疗机构国谈药品的保障供应，定期通报3家区级公立医疗机构国家医保药品配备率，提高参保患者用药可及性和便利性，确保惠民政策落实、落地见效。
　　三是扎实推进集采工作。常态化开展药品、耗材集采工作，加强日常的监管指导，对定点医疗机构在药品耗材集中采购过程中的碰到的各种问题积极协调解决。截至12月底，已在临床执行的国家、省、市带量采购药品23个批次、耗材17个批次，部分批次药品已超额完成采购任务量。药品在线结算率99.10%、耗材在线结算率96.08%、集中带量采购中选产品按时结算率达到99.47%，均超过省、市考核要求。

（五）聚焦周期监管，医保基金更加安全长效

一是聚焦前期宣传引领。以“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”为主题，组织定点医药机构代表、义务监督员等开展毅行、义诊、汇演等多种形式活动，营造良好的宣传氛围。定期召开医保基金监管相关法律法规集中宣讲活动，及时发布《临平区定点医药机构违约情况通报》、涉嫌欺诈骗保违规案例等，规范定点医药机构医疗服务行为。与区文化馆合作，量身定制医保基金监管的宣传节目，借助送文化下乡活动，全覆盖向全区8个镇街的老百姓开展线下宣传活动，参与人群4000余人。
　　二是聚焦中期日常监督。强化数据分析，对累计发生费用超过调整后年度拨款额度的，进行约谈警示通报，无特殊理由的实施暂缓拨付。利用机审规则对定点医药机构上传医保结算数据进行审核，对个别费用支出异常的药品申请批量扣款。今年以来，通过智能审核扣款624.44万元。扎实推进区内定点机构落实医保药品追溯码信息采集工作，截至12月底，已完成接入机构达到98.49%，高于全市定点机构接入率80.49%。
　　三是聚焦后期高压严查。结合2024年定点医药机构安全体检综合巡查工作要求，对费用支出排名靠前的120家机构进行体检式巡查，累计发现问题33个，疑似违规违约问题金额为956.46万元。主动联合区卫健局、市场监管局，对71家定点机构开展“双随机”专项检查。加强行刑衔接、行纪衔接力度，建立医保案件办理协查机制和定期会商机制，今年以来已向公安部门移送线索4个、纪检部门39家机构法人信息。截至12月底，完成现场稽查两定机构840家次；协议处理定点医药机构50家次，处理医保医师6人次；行政处罚27件，罚款600.84万元；追回医保基金1534.43万元。

二、2025年工作思路

（一）加强组织建设，夯实基层基础。一是将党建工作与人才服务、助企帮扶等工作相融合，通过组织志愿服务、社会公益、岗位练兵、服务提质增效等主题活动，持续打响“医心保障 药事相商”“清廉医保”党建品牌。二是夯实干部队伍建设，根据年轻干部个性特点、专业特长、岗位需求及培养目标，加大跟岗锻炼和培训力度，成长为能担当重任的“专才尖兵”。三是积极探索创新性的宣传策略，打造“多元一体”的宣传矩阵，增强社会各界对医疗保障工作便民惠民新政策、新举措、新成效的知晓度，有效引导社会舆论。

（二）巩固待遇保障，创新经办体验。一是持续打造涵盖“一件事集成办”“省心办”“网办掌办”“电话即办”“视频办”等多渠道、多方式的高效服务模式。二是推进医疗费用报销速审，通过业务创新与数智赋能双轮驱动，充分依托电子票据区块链应用高接入率和医疗费用审核规则的双重优势，稳步推进智能零报工作，进一步缩短报销时限，提升服务效能。三是完善“医银合作”服务机制，定期开展业务培训，并进行业务考试，进一步提升各网点工作人员综合服务能力和水平。四是完善“医医合作”委托模式机制，在原有开展的两家公立医院基础上，开拓更多的大型公立医院加入。五是推进园区政务服务站建设，利用大型园区有驻点服务员的优势，培训好该批人员，将医保业务下延触角再延伸，实现企业“办事不出园区”。

（三）织密监管网络，加固基金安全防线。一是畅通举报投诉渠道，加强对举报奖励办理流程的宣传推广，引导人民群众广泛参与，强化社会监督。二是注重数据分析应用。实现对医保基金使用的实时监控和智能预警，提高风险识别和防控能力。对上级医保部门下发的疑点数据快速响应，督促定点医疗机构持续开展自查自纠，依法退回违规费用。三是借鉴2024年安全体检综合巡查工作经验，结合上级医保部门下发的各类专项整治要求，按季度有序组织2025年度巡查工作。定期组织科室工作人员进行业务培训，积极选派骨干力量参与国家、省、市飞行检查，提升案件查办能力。