2022年7月1日16时50分许，位于余杭经济技术开发区09省道以东，兴元路以北的余政储出（2019）34号地块1#-17#、21#楼及地下室项目发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约135万元。死者李*良，男，公民身份号码：413027********4436，河南省商城县人。

接到事故报告后，区政府依法成立了由区应急管理局、区住建局、区公安分局、区总工会和余杭经济技术开发区管委会参加的事故调查组，进行全面调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下。

一、基本情况

（一）项目概况

工程名称：余政储出（2019）34号地块1#-17#、21#楼及地下室项目；地址：临平区余杭经济技术开发区09省道以东，兴元路以北；建设规模：283784.78平方米；合同价格：45405.5648万元。2020年5月13日取得建筑工程施工许可证，施工许可证编号：330110202005130201。事故涉及外立面幕墙施工，处于装饰施工阶段。

1.建设单位：杭州星雨置业有限公司。

2.施工单位：浙江华元星河建设有限公司。

3.监理单位：耀华建设管理有限公司。

4.幕墙专业分包单位：浙江昂大建设集团有限公司。

5.劳务分包单位：杭州弘晨建筑有限公司。

（二）相关单位概况

1.建设单位：杭州星雨置业有限公司，法定代表人：张盼；统一社会信用代码：91330110MA2GY8184X；注册资本：伍亿元整；公司类型：其他有限责任公司；成立日期：2020年3月30日；住所：浙江省杭州市临平区余杭经济开发区超峰东路2号南楼301室；经营范围：房地产开发、经营等。  

2.施工单位：浙江华元星河建设有限公司，法定代表人：叶光群。统一社会信用代码：91330100147621389K；注册资本：壹亿贰仟伍佰陆拾陆万元整；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：1995年5月9日；住所：杭州市拱墅区丰潭路366号-A ；经营范围：承包:建筑工程、管道工程、地基与基础工程、市政工程、园林绿化工程、室内外装饰工程等。持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的建筑工程施工总承包壹级资质证书（证书编号：D233343745，有效期：2021年12月16日至2022年12月31日）；安全生产许可证（编号：浙JZ安许证字[2005]010196，有效期：2020年01月13日至2023年01月12日）。

3.监理单位：耀华建设管理有限公司；法定代表人：向祥林；统一社会信用代码：91330110704610800M；注册资本：伍仟贰佰壹拾捌万元整；公司类型：其他有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：1999年11月18日；住所：浙江省杭州市临平区运河街道东明路1号22幢；经营范围：建设项目投资咨询，建设工程项目管理，建设工程监理，人防工程监理，项目代建管理等。持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的房屋建筑工程甲级资质，编号：E233002904，有效期至2021年08月02日至2024年10月22日。

4.幕墙专业分包单位：浙江昂大建设集团有限公司，法定代表人：鲁水荣。统一社会信用代码：9133011078533486X1；注册资本：壹亿零陆拾万元整；公司类型：其他有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2006年04月04日；住所：浙江省杭州市临平区临平街道西大街61-64号8层；经营范围：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；消防设施工程施工；建筑智能化工程施工；建设工程设计等。持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的建筑幕墙工程专业承包壹级资质证书（证书编号：D233006402，有效期：2018年12月16日至2022年12月31日）；安全生产许可证（编号：浙JZ安许证字[2007]011287，有效期：2022年04月21日至2025年04月20日）。

5.劳务分包单位：杭州弘晨建筑有限公司，法定代表人：刘江洪。统一社会信用代码：91330100MA2B2HA60E；注册资本：壹仟零捌拾万元整；公司类型：其他有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2018年05月03日；住所：浙江省杭州市西湖区紫金启真大厦3号楼401室-9；经营范围：室内外装饰工程、园林绿化工程、建筑工程等。持有施工劳务不分等级资质，编号：D333308813，有效期：2022年03月08日至2027年03月08日；安全生产许可证（编号：（浙）JZ安许证字[2022]019448，有效期：2022年03月08日至2025年03月07日）。

（三）合同签订情况

1.施工合同：2020年4月20日，杭州星雨置业有限公司与浙江华元星河建设有限公司签订了余政储出（2019）34号地块1#-17#、21#楼及地下室项目的《建设工程施工合同》。

2.监理合同：2020年4月24日，杭州星雨置业有限公司与耀华建设管理有限公司签订了余政储出（2019）34号地块项目的《建设工程委托监理合同》。

3.幕墙工程分包合同：2022年02月23日，浙江华元星河建设有限公司与浙江昂大建设集团有限公司签订了《超山34号项目幕墙设计供货安装合同商业》。

4.劳务分包合同：2022年05月01日，浙江华元星河建设有限公司与杭州弘晨建筑有限公司签订了《超山34号项目景观石材铺贴劳务合同》。

经区住建局对上述合同等情况进行检查审查，未发现有违反市场行为的情况。

    二、事故发生经过、救援和勘查情况

（一）事故发生情况

2022年6月15日，浙江昂大建设集团有限公司项目幕墙安装班组对项目5#楼南立面幕墙进行玻璃安装作业。当天作业中，因5#楼东南拐角南侧第一列幕墙玻璃自上而下的第2块、第3块、第5块、第8块玻璃缺货，幕墙安装班组对第一列、第二列幕墙玻璃使用点状分段式压板固定后，未能完成装饰条安装、注胶密封处理等施工工艺。暂停施工后，施工人员使用铁马栏杆、警戒带对5#楼东南拐角施工现场进行了简易围护，但未设置明显的安全警示标志，同时未组织对该处幕墙玻璃的后续安装加固作业。7月1日，杭州弘晨建筑有限公司安排工人刘*扬、李*良两人安装项目东侧人行道上的窨井盖，李*良负责窨井洞口四边凿平，刘*扬负责安装窨井盖。16时50分许，两人来到5#楼东南拐角东侧作业，刘*扬提醒李*良此处幕墙玻璃未完成安装，不要进行作业，李*良不听劝阻进入警戒带区域内，使用电镐对窨井洞口四边进行凿平作业。作业过程中，5#楼东南拐角南侧第一列顶端第一块幕墙玻璃滑落，李*良被滑落的幕墙玻璃击中受伤倒地。

（二）事故救援情况

事故发生后，刘*扬为李*良清理身上玻璃碎块，因担心盲目施救可能会造成李*良伤害扩大而停止施救。16时52分许，浙江华元星河建设有限公司现场负责人徐宏鹏拨打120急救电话。随后，120救护人员到达现场，将李*良送至临平区中医院抢救。17时46分许，李*良经抢救无效身亡。

（三）事故报告情况

2022年7月1日18时10分许，杭州星雨置业有限公司项目负责人余利合向区住建局质安站报告了事故情况。

（四）现场勘查情况

事故发生位置是5#楼东南拐角东侧，紧邻幕墙东立面有一个正方形窨井，边长约0.7米，窨井口南侧有一滩血迹，周边有散落的玻璃碎块。玻璃碎块中有一个银色铝合金直板式压块，长约8.5厘米，宽约6.5厘米，压块中间有一个圆形螺丝孔。5#楼东南拐角南立面第一列玻璃幕墙自上而下的第1块、第2块、第3块、第5块、第8块玻璃缺失，其中第1块玻璃模架上边有两个压块，下边无压块，左边有四个压块，右边（90度转角边）有两个压块。5#楼东南拐角南立面第一列、第二列幕墙玻璃使用点状分段式压块固定，未设置装饰条。

（五）滑落玻璃情况

滑落的玻璃是5#楼东南拐角南侧第一列顶端第一块双层钢化夹胶玻璃，安装高度是10.6米，长2.83米，宽1.18米，重量100.18千克。

      图1 南立面第一列、第二列幕墙玻璃设置情况

          图2  滑落玻璃90度转角边压块设置情况

   图3 90度转角专用梯形压块与实际设置压块的情况

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.5#楼东南拐角幕墙玻璃90度转角边未采用梯形专用压块固定，且临时固定措施为分段固定方式，固定方式不符合设计图纸和《浙江省建筑幕墙安全技术要求》第5.4条：“明框玻璃幕墙外侧压板应当连续设置，不得采用分段固定方式。”的规定，在风荷载等水平力作用下滑落击中下方施工作业人员。

2.李*良安全意识淡薄，在工友提醒5#楼东南拐角危险不要进入作业的情况下，仍冒险进入5#楼东南拐角警戒带区域内作业。

（二）间接原因

1.浙江昂大建设集团有限公司作为项目幕墙工程专业分包单位，安全生产主体责任落实不到位，安全风险管控和事故隐患排查治理不力，施工中未对已安装幕墙玻璃采取可靠的固定措施，未确保幕墙玻璃稳固。暂停施工期间安全监护不到位，施工现场未设置明显的安全警示标志，且未能及时消除幕墙玻璃固定不可靠、施工区域安全防护不到位等事故隐患。该公司违反《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有管理责任。

2.浙江华元星河建设有限公司作为项目施工单位，对幕墙专业分包单位的安全生产工作统一协调管理不到位，未及时发现幕墙玻璃固定不可靠等事故隐患，未能及时督促幕墙专业分包单位消除事故隐患。该公司违反《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定，对事故的发生负有间接管理责任。

3.耀华建设管理有限公司作为项目监理单位，对本项目安全监督管理不到位，未及时发现幕墙玻璃固定不可靠等事故隐患，未严格督促施工单位消除施工区域安全防护不到位等事故隐患。该公司违反《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规规定，对事故的发生负有监理责任。

（三）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般生产安全责任事故。

四、政府相关管理单位人员履职情况

项目行业主管部门区住房建设局，于2020年7月10日对本项目进行安全监督交底（监督注册号：FJ20200505）。在监督管理期间，区住房建设局对本项目开具《隐患告知单》1份，《停工限期整改通知书》4份，责令整改事项均已复查确认。项目属地管理单位余杭经济技术开发区管委会，2021年7月至2022年6月，开发区管委会对本项目开展安全生产、文明施工检查40次，开具《隐患告知单》34份，责令整改事项均已复查确认。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）建议不追究责任人员

李*良安全意识淡薄，在工友提醒5#楼东南拐角危险不要进入作业的情况下，仍冒险进入5#楼东南拐角警戒带区域内作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中身亡，故不予追究责任。

（二）对事故相关单位及事故责任人的处理建议

1.浙江昂大建设集团有限公司未严格落实安全生产主体责任，安全风险管控和事故隐患排查治理不力，施工中未对已安装幕墙玻璃采取可靠的固定措施，未确保幕墙玻璃稳固；暂停施工期间安全监护不到位，施工现场未设置明显的安全警示标志，对事故发生负有直接管理责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定予以行政处罚。

2.叶其鹏，浙江昂大建设集团有限公司主要负责人，未依法履行安全生产工作职责，组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，对本项目的安全生产工作督促、检查不力，未能及时督促本项目消除幕墙玻璃固定不可靠、施工区域安全防护不到位等事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定予以行政处罚。

3.浙江华元星河建设有限公司对幕墙专业分包单位的安全生产工作统一协调管理不到位，未及时发现幕墙玻璃固定不可靠等事故隐患，未能及时督促幕墙专业分包单位消除事故隐患，对事故发生负有间接管理责任。建议区住建局根据相关法律法规对该公司及相关责任人进行处理。

4.耀华建设管理有限公司对本项目安全监督管理不到位，未及时发现幕墙玻璃固定不可靠等事故隐患，未严格督促施工单位消除施工区域安全防护不到位等事故隐患，对事故发生负有监理责任。建议区住建局根据相关法律法规对该公司及相关责任人进行处理。

六、事故防范和整改措施

（一）浙江昂大建设集团有限公司要深刻汲取幕墙玻璃物体打击事故的惨痛教训，举一反三，依法依规落实建筑项目专业分包单位安全生产责任，从严执行幕墙设计安装的国家标准、地方标准，做到规范、有序施工。严格落实安全风险管控和隐患排查治理等安全生产工作机制，切实加强建筑施工现场安全管理，做到事故隐患早发现、严督促、快治理，确保安全生产。

（二）浙江华元星河建设有限公司要认真汲取事故教训，严格落实总承包施工单位责任，强化对施工现场的安全生产管理，统筹协调各分包单位的安全生产工作，严禁出现交叉违规作业。切实加强生产安全事故隐患排查治理，突出施工现场安全防护措施落实情况的检查，及时发现和消除事故隐患。

（三）耀华建设管理有限公司要深刻汲取事故教训，结合项目实际情况配强安全监理力量，切实发挥监理单位的作用，加强安全监理巡查力度，进一步督促施工单位落实各项安全生产管理措施，消除施工现场事故隐患。

（四）杭州弘晨建筑有限公司要认真汲取事故教训，加强从业人员安全生产教育和培训工作，着力提升从业人员的安全生产意识和安全操作技能，同时加强现场安全监管，避免违章冒险行为。

（五）杭州星雨置业有限公司要进一步落实建设单位安全生产管理责任，严格督促各参建单位落实安全生产主体责任，统筹协调在建项目安全生产管理工作，提高项目本质安全水平。切实加强施工现场的安全生产监管，从严检查和指导施工单位的安全生产工作，定期通报安全检查和生产安全事故隐患排查治理等工作，突出事故隐患整改落实的闭环管理，确保施工安全。

（六）区住建局要深刻汲取事故教训，举一反三，认真落实“三管三必须”原则，对全区在建项目幕墙工程开展安全生产专项检查，积极促进企业提高安全管理能力和隐患排查治理水平。应进一步加强行业安全监管，对安全生产违法行为做到“零容忍”，铁腕治安，有效遏制事故多发的势头。

（七）余杭经济技术开发区管委会要充分汲取事故教训，切实加强属地安全监管工作，严格督促项目参建单位落实安全生产主体责任，与住建部门形成齐抓共管的工作合力，进一步夯实安全生产工作基层基础，提升建筑施工领域安全管理水平。

临平区余杭经济技术开发区余政储出（2019）34号地块

 1#-17#、21#楼及地下室项目“7·1”物体打击

一般生产安全事故调查组

                                  2022年8月26日