2022年11月22日9时40分许，位于南苑街道人民大道342号的杭州临平漂亮妈妈产后修复中心人民大道店室内外装饰装修工程，在施工过程中发生一起触电事故，造成1人死亡。死者胡*永，男，安徽省淮南市人，公民身份号码：340406********1672。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规，2022年11月24日，区政府依法成立了由区应急管理局、区住建局、区公安分局、区总工会和南苑街道办事处参加的事故调查组，邀请区人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场进行勘查，调查询问有关当事人、查阅有关资料，进行技术鉴定（时间2022年12月2日至2023年2月20日），查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下。

一、基本情况

（一）项目概况

项目名称：杭州临平漂亮妈妈产后修复中心人民大道店室内外装饰装修工程；地址：临平区南苑街道人民大道342号；合同价格：15万元，工期：65天，进场施工日期：2022年11月10日。

1.装修人：杭州美孕美容服务有限公司。

2.装饰装修企业：杭州徐森实业有限公司。

3.物业管理单位：绿城物业服务集团有限公司杭州第六分公司。

（二）房屋概况

1.房屋产权情况：权利人：王开敏；用途：商服用地；建筑面积224.08㎡；地址：杭州市临平区南苑街道人民大道342号；不动产权证编号：浙（2018）余杭区不动产权第0037565号。

2.房屋租赁情况：2022年9月1日，王开敏委托杭州锦云房屋置换有限公司办理房屋租赁事宜。11月7日，王开敏、杭州锦云房屋置换有限公司、杭州美孕美容服务有限公司签订了《房屋租赁合同》，租赁期限：2023年2月1日至2028年1月31日；装修期限：2022年11月7日至2023年1月31日；租赁面积：224.08㎡；月租金：14000元。

（三）相关单位概况

1.装修人：杭州美孕美容服务有限公司，法定代表人：袁飞；统一社会信用代码：91330102MA2J0XMT57；注册资本：十六万元整；公司类型：其他有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2020年8月24日；住所：浙江省杭州市上城区婺江路217号裙房1-4层第三层317室；经营范围：许可项目：生活美容服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：化妆品批发；化妆品零售；服装服饰零售；母婴用品销售；卫生用品和一次性使用医疗用品销售；母婴生活护理（不含医疗服务）；养生保健服务（非医疗）；健康咨询服务（不含诊疗服务）；仪器仪表销售；第二类医疗器械销售；第一类医疗器械销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.装饰装修企业：杭州徐森实业有限公司，法定代表人：徐铁牛；统一社会信用代码：91330110676799289Q；注册资本：叁仟万元整；公司类型：有限责任公司（自然人控股或私营性质企业控股）；成立日期：2008年8月21日；住所：杭州临平区临平街道屯里社区1组星桥火车站南 ；经营范围：木制产品生产；室内外装饰装潢工程设计、施工，家具、展示道具、家居用品、家居饰品的设计，展览展示服务；销售：家具，展示道具，家居用品，家居饰品，建筑材料，装饰材料，电子产品（除电子出版物），五金配件，玻璃制品，工艺品（象牙及其制品除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司未取得相应建筑业企业资质证书。

3.物业管理单位：绿城物业服务集团有限公司杭州第六分公司，负责人：鞠兴国；统一社会信用代码：91330110MA28UXAW7T；公司类型：有限责任公司分公司；成立日期：2017年7月13日；住所：杭州临平区东湖街道临平星河路绿城蓝庭恬苑5幢营业房7-8；经营范围：人工游泳池的经营与管理（杭州市余杭区东湖街道星河路蓝庭花园小区内），停车服务，房地产物业管理、咨询服务、房屋租赁，家政，水电安装及维修（除电力设施），市政工程、楼宇智能工程的设计施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（四）装饰装修合同签订情况

2022年11月7日，杭州美孕美容服务有限公司与杭州徐森实业有限公司签订了《杭州临平漂亮妈妈产后修复中心（人民大道店）装饰装修工程施工合同》，项目地址：临平区南苑街道人民大道342号。

（五）钻孔要约情况

2022年11月21日，杭州徐森实业有限公司主要负责人徐铁牛按照工程施工进度，需要对卫生间楼板和墙面进行钻孔施工，联系钻孔人员胡*伟（胡*永弟弟），经电话口头协商决定，由胡*永以25元/个的价格为该装修工程提供钻孔作业，双方约定共打19个孔。当天，杭州徐森实业有限公司项目负责人占方阳电话联系胡*永，约定11月22日上午到临平区南苑街道人民大道342号装修工程现场。

二、事故发生经过、救援和勘查情况

（一）事故发生情况

2022年11月22日8时11分许，胡*永按照与装修项目负责人占方阳约定，自行携带钻孔机、电钻、电缆接线板等工具，到达人民大道342号门口，并电话联系占方阳。占方阳告知其大门钥匙存放位置后，胡*永开门进入施工现场进行施工。9时许，占方阳到达装修现场，此时胡*永已经根据现场孔洞施工标识完成二楼东北侧房间楼面两个孔洞的钻孔作业。占方阳与胡*永确认其他钻孔位置后离开现场。9时40分许，物业管理人员黄璐凡、储著翠例行日常巡查发现该店铺一楼顶板有漏水。此时，刚从公司返回商铺一楼的占方阳解释是因二楼钻孔作业降温冷却水下漏导致。

随即物业管理人员上楼确认漏水原因，排查至二楼东北侧房间时发现有一名人员面部朝下、身体呈俯卧状倒在房间楼板上，物业管理人员立即到一楼通知占方阳。占方阳上楼后确认倒地人员是胡*永，在物业人员的提醒下关闭了房屋电源总开关，并查看胡*永情况，发现其已无意识反应。

（二）事故救援和报告情况

9时53分，储著翠拨打了120急救电话，黄璐凡通知物业主任任月、工程主管徐玉良等人到现场，占方阳打电话向徐铁牛汇报情况。随后徐玉良、任月、黄璐凡等人在120工作人员的电话指导下，对胡*永进行心肺复苏等急救措施。约15分钟后，急救人员到达现场，将胡*永送往临平区第一人民医院抢救。11时02分许，占方阳拨打110报警。11时44分许，胡*永经抢救无效身亡。

（三）现场勘查情况

事故发生位置是南苑街道人民大道342号二楼东北侧房间内，现场楼面地板上已经完成三个孔洞（直径为6.5cm）的钻孔作业，现场有一台钻孔机、一把电钻、一个电缆接线板等工具。钻孔机立于楼面一个尚未完成钻孔作业的、直径为14cm的孔洞中。钻孔机手柄下方连接有一根冷却水管，水管另一端与一楼水龙头连接取水。钻孔机与电钻的电源插头连接在接线板上，接线板又连接至隔壁网络弱电箱内的另一个接线板。网络弱电箱北侧设置有一个配电箱，箱内设置有一个漏电保护器及若干空气开关。

图1： 钻孔作业现场的情况

（四）尸表检验情况

2022年11月22日，公安部门对胡*永进行尸表检验：“衣着医源性破坏；右面颧部见约2.0cm×2.0cm表皮剥脱；右胸乳头上方见2.0cm×2.0cm疑似电流斑（形态不规则，中央陷，基底透明质硬，可见毛细血管印）；余未见可疑开放性外伤”。

三、技术分析情况

2022年12月2日，事故调查组邀请浙江省应急管理科学研究院专家，并组织事故单位进行现场勘查和事故原因分析，专家组于2023年2月20日出具事故分析报告（摘要）：

（一）现场勘查和检测分析情况

涉事钻孔房间位于南苑街道人民大道342号的二楼东北侧临街一面。专家技术人员12月2日现场勘查发现：涉事房间地面有浸水痕迹，钻孔机立于地面，已钻入楼板约10cm（见图2）。钻孔机品牌为：鼎坚，型号：3160G，额定功率：1880W，产品编号：无，制造商：浙江东X（钻机铭牌破损，不能辨识）电器有限公司（见图3）。钻孔机手柄下方冷却水管与电机结合处有约1cm的裂口，裂口正对钻孔机手柄电源开关处，钻孔机手柄现场检测发现有漏电现象（见图4）。现场配电箱漏电保护器型号为：NXBLE-63，制造商：正泰电器，现场检测发现漏电保护器测试按钮失效，装置不能起到漏电保护作用。现场钻机电源线连接的弱电箱内接出的插线板为两线制，未接入地线，也不能起到漏电保护作用（见图5）。钻孔机后送往浙江省应急管理科学研究院进行电压击穿检测，在250v电压下，手柄处有漏电痕迹，未能通过耐压击穿测试（见图6）。

现场进一步勘查发现：钻孔处混凝土南侧夹缝有蓝色和红色电源线，并有白色疑似电源线套管物质，红色电源线在蓝色电源线下侧（见图7）。下层楼板顶部安装有日光灯，电源线为日光灯照明线路，经现场两次检测钻孔处电源线（一次倒入清水后通电测试，一次倒入饱和盐水电解液后通电测试）和下部日光灯电源线（感应式验电笔测试）均不通电（见图8）。

图2 事故勘查情况现场图

图3 钻机铭牌图

图4 钻机手柄处漏电勘查图

图5 钻孔机电源接线现场图

图6 电压击穿试验仪检测图

图7 楼板钻孔处现场图

图8 日光灯电源线现场检测图

（二）触电原因分析

（1）物的不安全状态：作业环境现场配电箱内漏电保护器未接地线，且漏保功能失效，同时弱电箱内电源插线板也未接入地线，违反了JGJ46-2005《施工现场临时用电安全技术规范》相关要求。

（2）人的不安全行为：胡*永在钻孔机冷却水管漏水打湿手柄，钻孔机也没有接入地线保护的情况下，未穿戴绝缘劳动防护用品操作钻孔机，违反了JGJ46-2005《施工现场临时用电安全技术规范》相关要求。

（3）事故原因还原分析：涉事楼板钻孔作业时，由于钻孔机自身特性，遇楼板内电源套管后停止作业，电源套管被钻孔机打破，产生卡滞现象。电源线与钻孔机钻头旋转接触，绝缘层被破坏，但经现场两次检测发现该电源线未通电，因此日光灯电源线是漏电源的可能性可以排除。由于作业环境现场配电箱内漏电保护器漏保功能失效，同时弱电箱内电源插线板也未接入地线，导致钻孔机接地保护失效。钻孔机冷却水管有裂口，水管漏水打湿钻孔机手柄及开关，导致钻孔机手柄绝缘防护失效产生漏电流，冷却水管的水流浸润地面并泄漏到一楼，漏水导致胡*永手和鞋子被水打湿，绝缘防护进一步减弱。此时胡*永未穿戴绝缘防护用品握持钻孔机手柄，由于钻孔机卡滞，胡*永需要反复用力握拔手柄，此时泄漏电流经过胡*永手流经身体通过脚流向大地，形成导电回路引发触电事故。

触电事故演化过程如图所示。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.杭州徐森实业有限公司未落实安全用电措施，现场施工用电不符合JGJ46-2005《施工现场临时用电安全技术规范》相关要求，配电箱内漏电保护器漏保功能失效，同时弱电箱电源插线板未接入地线，导致钻孔机接地保护失效，是事故发生的原因之一。

2.胡*永使用的钻孔机冷却水管有裂口，漏水打湿钻孔机导致绝缘防护失效产生漏电，且未穿戴绝缘劳动防护用品，也是事故发生的原因之一。

（二）间接原因

1.杭州徐森实业有限公司作为装修工程装饰装修企业，未依法取得相应等级的建筑业企业资质证书。对装修作业的安全管理缺位，事故隐患排查治理不到位，未对施工现场电气安全、施工工具等进行安全检查，未及时发现并消除漏电保护装置失效、弱电箱内电源插线板未接地线等事故隐患，未对胡*永进行安全技术交底。该公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、《建设工程质量管理条例》第二十五条、《住宅室内装饰装修管理办法》第二十二条的相关规定，对事故的发生负有管理责任。

2.杭州美孕美容服务有限公司作为项目装修人，将工程委托给不具有相应资质的装饰装修企业。该公司违反《住宅室内装饰装修管理办法》第三十六条的相关规定，对事故的发生负有一定管理责任。

（三）事故性质

经事故调查组认定，临平区南苑街道杭州临平漂亮妈妈产后修复中心人民大道店室内外装饰装修工程“11·22”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）建议不追究责任人员

胡*永使用的钻孔机冷却水管有裂口，漏水打湿钻孔机导致绝缘防护失效产生漏电，且未穿戴绝缘劳动防护用品，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中身亡，故不予追究责任。

（二）对事故相关单位及事故责任人的处理建议

1.杭州徐森实业有限公司作为项目装饰装修企业，未依法取得相应等级的资质证书。对装修作业的安全管理缺位，事故隐患排查治理不到位，未对施工现场电气安全、施工工具等进行安全检查，未及时发现并消除漏电保护装置失效、弱电箱内电源插线板未接地线等事故隐患；未对施工人员进行安全技术交底，对事故发生负有管理责任。建议区应急管理局对事故发生负有管理责任的行为依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定予以行政处罚；建议区住建局会同区综合行政执法局对未依法取得相应等级的资质证书的行为依据《建设工程质量管理条例》和《住宅室内装饰装修管理办法》的相关规定予以依法处理。

2.徐铁牛，杭州徐森实业有限公司主要负责人，未依法履行安全生产工作职责，未组织制定钻孔安全操作规程；未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时督促消除项目施工现场存在事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定予以行政处罚。

3.占方阳，杭州徐森实业有限公司项目负责人，未认真履行安全生产工作职责，未认真检查本项目安全生产状况，生产安全事故隐患排查不力，对事故发生负有一定责任，建议由杭州徐森实业有限公司依据本单位规章制度对其进行处理。

4.杭州美孕美容服务有限公司作为装饰装修项目装修人，未将工程发包给具有相应资质等级的装饰装修企业，对事故发生负有一定管理责任。建议区住建局会同区综合行政执法局依据《住宅室内装饰装修管理办法》的相关规定予以依法处理。

六、事故防范和整改措施

（一）杭州徐森实业有限公司应依法取得相应资质后方可开展生产经营活动。要深刻汲取触电事故的惨痛教训，举一反三，进一步健全并严格执行安全生产规章制度和操作规程，加强施工现场的组织管理，坚决杜绝违章作业。加大安全风险管控和隐患排查治理力度，要实现对事故隐患排查全过程闭环管理，做到事故隐患早排查，快治理。加强安全生产教育培训和安全技术交底等工作，提高施工人员的安全意识、安全操作技能和事故防范能力，确保安全施工。

（二）杭州美孕美容服务有限公司要依法依规委托装饰装修项目，进一步落实装修人安全管理责任，确保施工安全。

（三）绿城物业服务集团有限公司杭州第六分公司要切实落实物业管理责任，加强装修项目施工条件审查，进一步规范项目报备流程，及时向相关部门报告物业管理区域的装饰装修项目。

（四）南苑街道要充分汲取事故教训，进一步加强对辖区内装饰装修工程的安全监管力度，督促相关企业遵守安全生产法律法规，积极推进属地安全管理，提升安全生产基层治理水平，防止和减少生产安全事故。

临平区南苑街道杭州临平漂亮妈妈产后修复中心

人民大道店室内外装饰装修工程“11·22” 

触电一般生产安全事故调查组

2023年2月21日