2023年4月1日12时30分许，位于东湖街道新颜路26号的杭州富瑞司纺织有限公司，发生一起物体打击事故，造成一名人员死亡，直接经济损失140万元左右。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规，2023年4月3日，临平区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会和余杭经济技术开发区管理委员会参加的事故调查组，聘请专家参与，邀请区人民检察院和事故发生单位所在地嘉定区人民政府派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下。

经调查认定，临平区余杭经济技术开发区杭州富瑞司纺织有限公司设备安装项目“4·1”物体打击事故是一起因操作不当造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位：杭州富瑞司纺织有限公司，法定代表人：吴玉泉；统一社会信用代码：91330110793676464P ；注册资本：1000万元；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2006年11月7日；住所：杭州余杭区余杭经济开发区五洲路以南，新丝路以西；经营范围：高档纱线染色、高档织造家纺面料、高档功能性面料后整理生产等。

2.施工单位：上海新驹机电工程有限公司，法定代表人：彭杰；统一社会信用代码：91310114MA1GTM2R5J ；注册资本：100万元；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2016年10月11日；住所：上海市嘉定区华江公路129弄6号J573室；经营范围：机电安装建设工程施工，建筑装饰装修建设工程设计与施工，机电设备、机械设备、制冷设备、环保设备、地暖设备、水处理设备的安装及维修（除特种设备）。

（二）事故发生项目合同签订情况

项目内容：定型机染缸搬迁，排烟管道及油烟机附属管道施工；地址：富瑞司纺织新建厂房（临平区东湖街道新颜路26号）；合同价格：70万元，合同签订时间：2023年2月25日；合同未约定施工起止日期。施工合同中约定由上海新驹机电工程有限公司负责施工期间的人员和设备的安全问题。

（三）事故发生单位安全管理情况

施工单位上海新驹机电工程有限公司，未建立安全生产管理制度，未制定钢制框架抬升作业的安全操作规程，未对现场工人进行安全生产教育培训。项目现场有四名工人作业，未制定钢架抬升作业方案。四名工人均未与施工单位上海新驹机电工程有限公司签订劳动合同。工作由彭杰直接安排。

二、事故发生情况

（一）事故发生经过

2023年4月1日8时许，上海新驹机电工程有限公司安排工人孙*乾、赵*阳、李*帅、王*全到达杭州富瑞司纺织有限公司新建厂房楼顶平台进行作业。当天预计将一个重约7吨（尺寸为21*7*0.3米）的钢结构框架抬升约1.5米后再安装立柱固定，作为环保设备的平台使用。

当天四名工人在框架四个角上立起四根高约3米的方形钢管（边长为0.2*0.16米），并分别将手拉葫芦钩子挂在钢管顶部，将铁链与钢架连接。四名工人分别站在立柱旁同步手动使用葫芦进行拉高。在钢架西侧墙面约3米高处分别设有两个斜拉葫芦，一端连接墙面膨胀螺丝，一端连接于钢制框架，用于稳定钢制框架。

10时40分许，四名工人将钢制框架基本抬升到位，调整过程中，王*全位置处手拉葫芦出现卡滞情况，三名工友都过来查看并帮助王*全抬升钢架。赵*阳爬站到钢制框架上加装了一个手拉葫芦；李*帅和王*全一起在事发立柱位置拉动葫芦抬升框架。在作业过程中，立柱突然向东倾倒，钢制框架随之失去平衡向东砸向地面，砸压到正在钢架下方作业的王*全，其余三人侥幸避险。

（二）事故现场情况

1.事发位置及现场钢架：事发位置位于富瑞司纺织新建厂房4层楼顶平层，楼顶中部靠近西侧墙面位置有一个钢制框架。钢制框架尺寸为21*7*0.3米、重约7吨（图1）。

图1 事发位置及钢制框架

图2 现场方形钢管及手拉葫芦

2.方形钢管和手拉葫芦情况：钢制框架四个角上分别压着一根高约3米、边长为0.2*0.16米的方形钢管。现场共有7套手拉葫芦，事发位置处钢制方管边有2套，其余三根方管处各有1套，西侧靠近墙面处另有2个斜拉小型手拉葫芦。钢制方管处手拉葫芦通过铁钩悬挂在钢管顶部，通过钢索与钢制框架连接，钢索均未断裂（图2、图3）。西侧靠近墙面的两个葫芦手拉葫芦散落在地面，其中西侧北面墙面上的膨胀螺丝随手拉葫芦拉扯向外脱落。（图4）

图3 事发位置及钢制框架 

图4 现场墙面损坏情况

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成一人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，核定事故造成直接经济损失140万元左右。死者王*全，男，河南省南阳市人。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

10时51分，现场工人李*帅拨打了120急救电话，10时52分，现场负责人孙*乾拨打了上海新驹机电工程有限公司总经理彭杰的电话报告情况。

11时47分，临平区第一人民医院警务室向南苑派出所报告相关情况。随即，110联动区应急管理局、东湖街道和东湖派出所进行处置。

（二）事故现场应急处置情况

现场三名工人使用钢管合力撬起钢制框架，将被钢制框架砸压的王*全转移到钢架平台外。现场工友立即拨打了120，并根据120电话指导对王*全进行现场急救。

（三）医疗救治情况

11时许，120急救人员达到现场对王*全进行急救后送往临平区第一人民医院进行抢救。13时许，医院宣布王*全经抢救无效死亡。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，其余三名工人第一时间救援出了被钢架砸压的王*全。工人李*帅立即拨打了120，现场人员积极配合施救，尽到了一定的紧急救助责任。

（五）善后处置情况

事故发生后，建设单位和施工单位积极处理善后事宜，4月14日与死者家属达成初步协议。4月22日，家属运回死者遗体并在南阳市殡仪馆火化后办理死者丧事。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

钢架抬升固定作业未制定作业方案，工人操作不当，作业过程中用于支撑手拉葫芦的方形钢管未与地面进行固定，使其在钢制框架的牵引下发生倾斜，导致整个框架失去平衡倒下，是造成事故发生的直接原因。

（二）有关责任单位存在的主要问题

1.事故发生单位：上海新驹机电工程有限公司，未制定现场钢制框架抬升作业的安全操作规程，未对现场工人进行安全生产教育培训，未保证工人具备必要的安全生产知识，未及时发现并消除现场钢制框架抬升作业无安全防护措施等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。

2.建设单位：杭州富瑞司纺织有限公司，未对上海新驹机电工程有限公司进行统一协调管理，未对现场作业的操作规程、现场工人的安全生产教育培训进行审查管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款，对事故负有管理责任。

五、属地政府及有关部门履职情况

属地单位：余杭经济技术开发区管委会，2021年12月20日至2023年3月30日，开发区共计对该新建厂房开展安全生产、文明施工检查52次，开具隐患告知单43份，收到项目参建方书面隐患整改回复单43份，开展复查43次，完成隐患排查治理324条。检查记录中并未有关于涉事钢制框架安装的相关内容。

六、对有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）免予追究责任的人员

王*全安全意识淡薄，在未经安全生产教育培训，未学习钢制框架抬升作业的安全操作规程的情况下冒险作业，未确保钢制框架在抬升过程中的稳定性，对这起事故的发生负有责任。鉴于其已在此次事故中身亡，故不予追究其责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

彭杰，上海新驹机电工程有限公司总经理，未依法履行安全生产工作职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未制定钢制框架抬升作业操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，对事故负有领导责任。由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定予以行政处罚。

（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议

1.上海新驹机电工程有限公司，未对现场钢制框架抬升作业人员进行安全生产教育培训，未保证现场作业人员具备必要的安全生产知识，没有做到“未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的法律规定；未及时发现并消除钢制框架抬升作业无安全防护措施等事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定予以行政处罚。

2.杭州富瑞司纺织有限公司，未对上海新驹机电工程有限公司进行统一协调管理，未对现场作业的操作规程、现场工人的安全生产教育培训进行审查管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款，对事故负有管理责任。由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条的规定予以行政处罚。

七、事故整改和防范措施 

（一）上海新驹机电工程有限公司要深刻汲取事故惨痛教训，深入剖析反思事故暴露的问题，举一反三开展事故警示教育。依法规范单位安全生产管理工作，建立健全安全生产规章制度和操作规程，扎实开展人员教育培训，提高从业人员法律意识、安全意识和作业技能，督促人员规范作业，及时排查消除事故隐患，提高安全生产水平。

（二）杭州富瑞司纺织有限公司要深刻汲取事故教训，认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，严格落实企业主体责任，严格审查承包单位安全生产规章制度和技术操作规程，严肃督促相关单位发挥安全生产管理作用，确保各项管理制度落实到位；及时发现和消除事故隐患。

（三）余杭经济技术开发区管理委员会要认真汲取事故教训，进一步加强企业的安全生产监管，要坚持“生命至上、安全发展”理念，着力强化企业安全生产主体责任的落实；有针对性加强企业安全生产检查，减少生产安全事故的发生；及时发现处置问题隐患，提升企业安全意识，防止和减少生产安全事故的发生。

临平区余杭经济技术开发区杭州富瑞司纺织有限公司设备安装项目

“4·1”一般物体打击事故组

2023年5月25日