2023年2月26日19时许，位于余杭经济技术开发区五洲路与顺达路交叉口东侧（杭二建生活区东北侧）便道上，杭州恒昱建设工程有限公司进行挖掘机转场作业中发生一起车辆伤害事故，造成一名人员死亡，直接经济损失约160万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规，3月1日，临平区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会和余杭经济技术开发区管委会参加的事故调查组，邀请区人民检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人，查阅有关资料等方法，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下。

经调查认定，临平区余杭经济技术开发区杭州恒昱建设工程有限公司“2·26”车辆伤害事故是一起因操作不当造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）项目发包及合同约定情况

2023年2月24日，杭州百诚医药科技股份有限公司总部及研发中心项目施工单位海天建设集团有限公司因新建项目生活区的需要，租赁杭州恒昱建设工程有限公司一台挖掘机（配备一名挖掘机操作员）到五洲路与顺达路交叉口东侧场地（杭二建生活区西侧）进行场地平整除草施工，未签订租赁协议。2月25日上午，杭州恒昱建设工程有限公司将挖掘机运送到施工现场，挖掘机操作员王*晓同时到达现场，在海天建设集团有限公司项目经理蒋立国、施工员程伟丰配合下进行场地平整除草施工。2月26日15时许，生活区场地平整除草施工结束，王*晓将挖掘机驶离施工现场，至杭二建生活区东北侧便道暂时停放。

2月26日18时许，杭州恒昱建设工程有限公司总经理王文帅要求王*晓将挖掘机转场至塘栖镇运溪路进行道路抢修施工。18时43分许，王*晓联系杭州战狼物流有限公司负责人袁小波，要求提供重型平板货车到现场运输挖掘机。袁小波安排货车司机阙*成到现场运输挖掘机。挖掘机运输采用口头约定方式，未签订运输协议。

（二）相关单位概况

1.挖掘机单位：杭州恒昱建设工程有限公司，法定代表人：王文印；统一社会信用代码：91330110583247901H ；注册资本：1500万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2011年11月17日；住所：浙江省杭州市临平区临平街道德雅金座413室；经营范围：五金、机电设备的制造;建筑起重设备、钢管扣件、建筑设备的租赁等。

2.运输单位：杭州战狼物流有限公司，法定代表人：袁小波；统一社会信用代码：91330104MA2KE6546E ；注册资本：500万元整；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：2021年3月3日；住所：浙江省杭州市江干区红街天城4幢622室；经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）等。持有《道路运输经营许可证》，证号：浙交运管许可杭字330104100982号，有效期至2031年3月15日。

3.施工单位：海天建设集团有限公司，法定代表人：应培新；统一社会信用代码：91330783785663700R；注册资本：61800万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2006年2月23日；住所：浙江省东阳市江北街道甘溪东街5号 ；经营范围：房屋建筑工程、市政工程、路桥工程、基础工程、园林绿化工程、装饰装潢工程、水电安装工程、建筑幕墙工程的设计、施工等。持有建筑工程施工总承包特级资质，编号：D133032879；有效期至2023年12月31日。安全生产许可证：（浙）JZ安许字（2005）070396，有效期至2025年12月13日。

（三）挖掘机及运输货车情况

1.挖掘机型号：SY205C；生产厂家：三一重机有限公司；所有人：杭州恒昱建设工程有限公司；整机编码：SY0210BJ92098；挖掘机外观经过涂装改动，机身颜色为红色，品牌标识变更为“HITACHI”。

2.运输货车车牌号：浙A38F89;车辆类型：重型平板货车；所有人：杭州战狼物流有限公司；使用性质：货运；检验有效期至2023年06月。

（四）事故发生单位安全管理情况

杭州恒昱建设工程有限公司未建立全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度，未制定挖掘机转场装车安全操作规程。挖掘机操作员王*晓执有中国建设教育协会颁发挖机机操作证书，证书编号：1142017599058。

二、事故发生情况

（一）事故发生经过

2月26日19时许，阙*成驾驶重型平板货车到达现场五洲路路段，在王*晓的指挥下，将重型平板货车自北向南倒车驶入五洲路与顺达路交叉口东侧（杭二建生活区东北侧）便道，靠东停放在便道上。阙*成驻车后离开驾驶室，看着王*晓操控挖掘机上货车。王*晓将挖掘机铲斗压在货车底板上，支撑起挖掘机前段，将挖掘机移上货车。阙*成提醒王*晓挖掘机履带与货车底板有偏移，王*晓未做调整继续上车作业。待挖掘机前半部分移上货车后，王*晓操控挖掘机向东旋转，挖掘机侧翻倒在便道东侧地面上。王*晓被挖掘机挤压受困，无意识反应。

（二）事故现场情况

事发位置：事故发生位置的便道是杭二建生活区通行的混凝土便道（见图1），宽约6米，便道靠西一侧停放一排汽车，现场未设置照明设施和监控等。

图1：事故现场示意图

（三）事故当事人情况    死者王*晓，男，公民身份号码：411325********9039，河南省唐河县人。自2017年4月起，在杭州恒昱建设工程有限公司从事挖掘机操作工作，与杭州恒昱建设工程有限公司签订了《劳动合同》，最近合同期限：2023年1月1日至2024年12月31日。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成一人死亡，挖掘机受损。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，核定事故直接经济损失约160万元。

（五）其他情况

经调查，未发现有监控视频记录到挖掘机侧翻发生经过，重型平板货车无损伤情况。当天天气为多云转晴。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

19时13分，阙*成拨打120急救电话。19时26分许，阙*成拨打119消防救援电话。19时31分，消防转110报警。随即110联动区应急管理局、东湖派出所和余杭经济技术开发区管委会等单位部门处置。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，杭州恒昱建设工程有限公司立即启动应急救援。20时15分许，总经理王文帅联系的吊车到达现场，在挖掘机起吊抬升后，救援人员将王*晓抬至救护担架上。

（三）医疗救治情况

在事发现场等候的120救护人员立即开展现场急救，20时30分许，经随车医生诊断王*晓已无生命体征，随后王*晓遗体送往临平区殡仪馆。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员第一时间拨打120，杭州恒昱建设工程有限公司积极配合施救。

（五）善后处置情况

3月4日，杭州恒昱建设工程有限公司与死者家属达成调解意见后，死者遗体在临平区殡仪馆火化。

四、事故原因分析

（一）直接原因

王*晓为避免挖掘机装车时刮擦现场停放的汽车，操作挖掘机上货车时，挖掘机未与货车底板保持直线，东侧部分履带偏移出货车底板。在阙*成提醒后，王*晓未及时调整挖掘机上车位置，冒险操控挖掘机向东旋转过程中，挖掘机重心失衡侧翻，是造成事故的直接原因。

（二）事故相关单位主要问题

杭州恒昱建设工程有限公司，未建立全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和挖掘机转场装车安全操作规程；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除作业现场照明不足、作业空间狭小等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。

五、政府有关部门单位管理情况

项目属地管理为余杭经济技术开发区管委会，杭州百诚医药科技股份有限公司总部及研发中心项目开工以来，开发区管委会对项目开展安全生产、文明施工检查50次，开具《隐患告知单》44份，责令整改事项已复查确认。

事发挖掘机在生活区场地平整除草施工结束后已驶离施工现场，本次事故未发生在施工现场。

六、对有关责任单位及人员处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

王*晓为避免挖掘机装车时刮擦现场停放的汽车，操作挖掘机上货车时，挖掘机未与货车底板保持直线，东侧部分履带偏移出货车底板。在阙*成提醒后，王*晓未及时调整挖掘机上车位置，冒险操控挖掘机向东旋转过程中，挖掘机重心失衡侧翻，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中身亡，故不予追究责任。

（二）事故有关责任人员的行政处罚建议

1.王文帅，男，杭州恒昱建设工程有限公司总经理，全面负责公司工作，未依法履行安全生产管理职责，未建立本单位全员安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（五）项的规定，对事故负有领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定予以行政处罚。

2.王文印，男，杭州恒昱建设工程有限公司安全生产管理员，未依法履行安全生产工作职责，未参与制定本单位安全生产规章制度和操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项之规定，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。

（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议

杭州恒昱建设工程有限公司，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除作业现场照明不足、作业空间狭小等事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有主要管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款“（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定进行行政处罚。

七、事故主要教训和防范措施建议

（一）杭州恒昱建设工程有限公司要汲取事故教训，着力加强安全生产标准化建设，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，进一步完善安全生产条件。要扎实开展安全生产规章制度等安全生产教育培训工作，提升员工安全生产能力素质和安全意识。构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，提高安全生产隐患排查治理能力，及时消除安全生产事故隐患，提升本质安全水平。

（二）余杭经济技术开发区管委会要切实汲取事故教训，进一步加强对辖区内企业的安全监管力度，督促企业严格落实安全生产全过程管理流程和要求，防止和减少生产安全事故。