一、2023年工作总结

2023年，杭州市医保局临平分局在区委、区政府的正确领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚决贯彻落实党的二十大精神，坚决扛起职责使命，拉高标杆、补好短板，全力推进全区医疗保障治理体系和治理能力现代化建设，较好地完成了各项目标任务。承担市级重点创新试点工作2项（生育津贴免申请即拨付和医保公共服务培训管理工作）。清廉医保特色工作分别被《人民日报》《人民网》《浙江之声》报道，“清廉医保”案例被纳入全市清廉建设优秀实践案例，医保基金监管典型案例系列视频在学习强国杭州学习平台刊登。跨省门诊慢特病直接结算超额完成生民生实事项目指标。

（一）推进党风廉政建设，营造清明政治生态

一是坚决扛起“两个维护”重大政治责任。把党的政治建设摆在首位，严守党的政治纪律和政治规矩，认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大、习近平总书记对医保的批示等重要精神。全面健全并落实局党组主体责任、党组书记第一责任、班子成员“一岗双责”的责任体系，切实以“一岗双责”要求和责任分工为基础，不断推动全面从严治党和队伍建设工作。认真学习领会习近平法治思想的重要意义，把深入学习宣传习近平法治思想作为一项长期政治任务，作为“八五”法治宣传教育工作重点，将《习近平法治思想学习纲要》纳入学习计划，作为党组理论学习中心组学习、干部培训、党员学习的重要内容。二是推进“清廉医保”建设。积极探索创建临平特色的清廉医保治理模式，全力推进全区医疗保障治理体系和治理能力现代化建设。打造清廉窗口示范点，聚焦经办服务风险领域，在区市民之家开辟“医保小燕子”服务专窗，实现“前台综合受理、后台分类审批、并联高效服务”。深度开展“医银合作”，在区内19个农村商业银行网点内开设“小燕子”医保服务驿站，拓展银行医保业务经办事项和服务范围，发挥清廉医保建设辐射效应。贯彻落实中央八项规定精神，支持纪检监察组织依纪依法强化监督执纪问责和坚决查处违纪违法问题，坚持落实以案促教、以案促改、以案促建工作措施。邀请区纪委同志进行授课，组织全体党员干部学习典型违纪违法案件，检视反思、警醒警觉。三是深化作风建设。扎实推进“清廉机关建设、模范机关创建”工作，把“清廉机关、模范机关”建设的压力传导到医保局每位干部职工。要求医保局三个科室（中心）签订《党风廉政建设责任书》和《年度工作目标责任书》，形成一级抓一级，层层抓落实的党风廉政工作格局。大力推进清廉文化和廉政警示教育，深化以案为鉴、以案促治，通过清廉阵地、案例教育等各种形式的廉政建设，使党员干部在感受学习中知敬畏、存戒惧、守底线。四是维护意识形态安全。全面落实意识形态工作责任制，专题分析研究意识形态工作2次，坚持正确的政治方向、价值取向、舆论导向，建立全省医保系统切换上线、生育政策调整等重要政策调整时期的舆情监测研判响应机制。四是加强法治理论学习。

（二）拓展医保辐射范围，打造特色党建品牌

一是助力共同富裕建设，提升基层党组织凝聚力。通过完善系列制度，明确三会一课、组织生活会、民主生活会、党建责任制、廉洁自律等具体要求，推进组织生活标准化规范化。通过组织志愿服务、社会公益、岗位练兵、服务提质增效等主题活动，将党员素质提升融入服务改革、服务民生的工作实践，最大限度地激发干事创业热情。开展区内生物医药企业医保服务，主动对接区经科局、开发区等部门，了解企业需求。对信达生物制药公司、民生药业、胡庆余堂药业有限公司、中翰盛泰生物技术股份公司等单位提出的药品集中采购、过评药品挂网政策、医保准入、医疗项目设定等诉求积极与上级医保部门做好沟通对接，帮助企业解决实际困难，支持企业健康发展。二是突出为民服务，打响“医心保障，药事相商”品牌。设置医保小燕子办事专窗，为企业和个人提供更加高效便捷的服务体验，帮助老年人等特殊群体跨越“数字鸿沟”，打造线上线下全覆盖、一体化的医保服务体系。安排助企服务员走访区内生物医药企业，深入企业排忧解难，为党员干部提供历练平台，让干部在服务企业中增强沟通能力，树立服务意识。将党建工作与人才服务工作相融合，定期组织“小燕子”进社区，进医院、进市民之家开展医保政策宣讲，现场参与人数累计超1300余人。在全局党员干部中开展服务提质活动，形成了学以致用、以考促学的有机统一、良性循环。2023年开展活动12次。三是创优医保服务环境，打造一流人才生态。设置医保小燕子办事专窗，为企业和个人提供更加高效便捷的服务体验，帮助老年人等特殊群体跨越“数字鸿沟”，打造线上线下全覆盖、一体化的医保服务体系。定期组织开展人才招聘、技能大赛等活动，加快建设知识型、技能型、创新型人才队伍。定期组织开展人才招聘、技能大赛等活动，加快建设知识型、技能型、创新型人才队伍。牵头两定单位，发动园区12家企业报名参加浙江中医药大学春季招聘会，初步达成意向人数130人。发动两定机构及生物医药企业举办医药商品购销员大赛以及健康管理师大赛，新增高技能人才69人。会同临平区人社局做好“临平区2023年‘新春纳才’临燕回归专场招聘会”，现场提供职工医保参保指导和医保政策咨询服务。积极参与区专场招聘会，为人才引进提供医保政策支持。与人社局共同谋划医药行业高技能人才的培育工作，为生物医药行业发展提供有力支撑。四是提升业务水平，建立医保培训体系。医保政策繁杂，新的问题层出不穷，操作口径时有更新，需安排专人对政策操作及时进行梳理整合。市医保局临平分局立足区情实际，发挥行业优势，定期对区税务局相关工作人员、区级医院医保工作人员、城乡居民医保工作联络员、各村社城乡居民医保专管员以及西湖益联保相关人员开展医保政策培训，畅通业务经办路径，确保医保业务有效办理。截至目前共培训600多家单位，1630余人次。同时，对定点医药机构日常医保经办中的突出问题进行专题培训并发放医保政策宣传海报进行宣传，提高政策知晓度。通过承担杭州市医保小智培训体系建设工作，规范培训流程和内容等，在科室内部不定期开展专题培训，确认每位成员都能熟练掌握各项政策，提升整体服务能力。五是压实责任，做好亚运期间网络安保工作。严格落实亚运期间安全保障工作，对全区定点医药机构开展网络安全自查，督促各医药机构提高风险防范意识，严禁违规外联，禁止使用向日葵、大灰狼等远程软件操控电脑。配合市局信息部门开展现场抽查，落实检查整改，及时排除风险隐患。

（三）提升医保经办能级，增强群众获得感

一是有序开展审核支付工作。2023年，医保窗口叫号量143258人次，比去年同期增长37.38%。共完成医疗费用报销约7460人次，基金支付1706.55万元；生育津贴支付10843人次，基金支付18997.1万元。服务为民，畅通咨询途径，全年共受理信访件5883件，均已办结。开通医保小智服务热线，进一步畅通医保政策咨询服务渠道。全年呼入电话总数16057人次,接听12353人次,接听率76.93%。制定内审年度计划，根据计划对重点业务进行内审，查漏纠错，提升业务的准确率和服务水平。二是积极开展试点建设工作。率先启动生育津贴无感办试点项目经办，相关经验在全市推广。在试点过程中，按照时间节点，督促医疗机构完成智慧医保生育场景及费用上传接口字段控制调整。我区生育无感办业务共计拨付891笔,拨付金额2737.28万元。2023年9月1日起，作为全省“省域通办”试点单位，率先在智慧医保系统里上线省域内通办事项，第一批上线事项中，“一窗通办”涉及9个事项，“一窗受理”涉及7个事项，实现“政策省级靠拢、服务就近下沉、民生事项通办、办理结果互认”。同时，设立“医保综合（通办专窗）”，安排专人负责推进异地事项通办工作，上线以来，截至目前，已办理20371件。三是加快推动医保服务办事体验提升。将医保在线结算与互联网诊疗、互联网售药服务相结合，为参保人员提供灵活便捷的就医购药服务。自9月15日起，将“互联网+医保”移动支付统一宣传物料摆放至医疗机构指定的宣传位，进一步营造宣传氛围，为参保人员提供灵活便捷的就医购药服务的需求。通过介绍备案在异地联网结算、未备案联网结算和未备案也未联网结算三种场景报销金额的不同，引起大家对异地就医的关注。通过对全区社区医保工作人员培训，把政策送到参保人身边，服务最后一公里，为社区群众实现医保点对点特殊服务，群众在家门口或不出户就能享受到便捷优质的医保服务。通过加大宣传力度，跨省住院费用直接结算率已达 75%。鼓励医疗机构开通跨省门慢特直接结算，跨省门诊慢特病直接结算医院已达15家，超额完成生民生实事项目指标。通过数据共享，实现省内医保关系转移“免审即办”工作；主动推送转移接续办事进度查询短信；千元内个账结余资金“免审即转”市域内全覆盖；浙里办APP可查询生育津贴发放金额及支付进度；联网结算实时接收医保短信提醒历年账户家庭共济双方可接收到账户金额变化短信提醒；家属在浙里办APP绑定一老一小成员后，可查询到绑定成员的医保的具体结算记录；浙里办APP可查询医疗费用零星报销进度。  

（四）扎牢织密“安全网”，强化医保基金监管

1.开展基金监管主体宣传。一是开展医保基金监管集中宣传月活动，以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为主题，通过召开动员会、进社区等多种形式，系统宣传医保基金监管法律法规和政策措施，加强对医保政策的解读，提高社会对医保基金监管的法治意识。二是召开全区医保政策业务培训，对全区定点医药机构进行稽核、智能审核、月结申报、付费方式、2023版医保服务协议等业务工作进行培训，邀请公安专家讲解医保案例，切实增强定点医药机构的法治意识，规范医疗服务行为。三是积极响应市医保局组织的医保基金监管“安全规范年”短视频大赛活动，将医保基金监管政策和案例融入到作品中，制作医保监管主题警示短片，作品《选择》获短视频大赛二等奖，作品《共护医保基金（三句半）》获短视频大赛优秀奖。

2.严厉查处欺诈骗保行为。扎实开展“医保基金安全规范年”行动，结合“清廉医保”建设，强化日常监管，强化部门联动，强化借势借力，强化社会监督，开展专项飞行检查、专项整治和联合执法，综合提升监管质效。2023年，按计划完成现场稽查两定机构686家次；协议处理定点医药机构26家次，其中解除服务协议5家次、中止服务协议7家次、双暂停3家次、限期整改4家次，约谈医疗机构法定代表人或主要负责人或实际控制人10人次；处理医保医师7人次；行政处罚16件，罚款318.40万元；追回各类医保基金1056.27万元（包括自查自纠390.98万元）；移送公安机关7起。联合区纪委第三监察组对4家区级医疗机构及下属医共体单位的药品、耗材进行专项检查。对8个高价中成药开展专项治理，共追回不合理费用92.34万元。

3.加强重点领域费用监管。重点开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理工作,对医疗服务收费、种植体集中带量采购、牙冠竞价挂网进行“三位一体”的综合治理，有效破解老百姓“种牙贵”难题。自4月20日以来，开展口腔种植专项治理的工作。有序推进口腔种植专项治理，截至12月底，我区口腔种植医疗机构提供种植服务4631人次，实施单颗种植体植入手术7161颗，预计节约口腔种植费用3580万。

4.加强联动提升监管效能。积极选派业务骨干参与省、市医保局组织的飞行检查工作，通过检查学习，加强了我区医保基金监管队伍能力建设，有效提高了稽核能力和监管水平。主动联合区市场监管局、区卫健局对12家药店、11家门诊部、6家社区卫生服务中心开展“双随机、一公开”监督检查；联合区卫健局、区市场监管部门对38家提供口腔种植服务的机构执行口腔专项治理政策进行专项督查；联合区纪委对公立医疗机构药品、耗材采购、使用情况进行检查，形成监管合力。

（五）聚焦重点环节工作，深化医保领域改革

1.持续深化医保支付方式改革。一是与市局同步完成2022年总额预算管理下的按病组、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式下的费用清算工作，各类奖励金额共2674.57万元；二是对2022年我区医疗机构DRG清算奖励金额总体偏少的情况进行分析，重点通过DRG整体均费、支付差为负值的病例、绩效评价等几方面内容进行梳理，督促机构进一步加强内部管理，规范诊疗行为。三是完善不设差异系数病组，与省、市医保局同步，在去年50个不设差异系数病组的基础上新增30个病组目录，促进分级诊疗。

2.动态调整医药服务相关政策。一是严格执行上级医保部门对新型冠状病毒感染患者实施“乙类乙管”后优化治疗费用医疗保障相关政策，组织相关医疗机构进行业务口径培训并做好政策解读，确保人民群众平稳度过感染高峰期。二是根据省、市医保局关于药品、诊疗目录动态调整内容，及时通知定点机构进行下载维护，保障参保群众利益。三是督促定点医疗机构国谈药品的保障供应，要求4家区级公立医疗机构在国家医保药品目录公布后三个月内，及时召开药事委员会，做到国谈药品“应配尽配”，提高参保患者用药可及性和便利性，确保惠民政策落实、落地见效。

3.扎实推进药品耗材集采工作。常态化开展药品、耗材集采工作，加强日常的监管指导，集采工作纳入机构年度考核。对定点医疗机构在药品耗材集中采购过程中的碰到的各种问题积极协调解决；注重日常集采平台数据统计分析，保障区内机构优先使用集采品种，保质保量完成任务量，并按时结算回款；结合全区医药领域腐败问题集中整治工作，组织区内公立医疗机构开展药械集采工作的自查自纠，进一步督促各机构在药品、耗材采购管理方面健全相关管理制度。目前，已在临床执行的国家、省、市带量采购药品19个批次、耗材13个批次，部分批次药品已超额完成采购任务量，截至二季度，药品在线结算率99.45%、耗材在线结算率94.75%、集中带量采购中选产品按时结算率达到99.08%，均超过省、市考核要求。

二、2024年工作计划

（一）立足党建引领，打响医保服务品牌

一是继续深耕医保服务，将“医心保障、药事相商”党建品牌与医保“小燕子”“六个一”工作做深做实，不断提升队伍能力建设和工作质效，探索推进行业党建联盟建设。继续加强党建引领，强化大局意识，完善各项制度，筑牢廉政建设防火墙，持续巩固党史学习教育成果。二是加强队伍建设，不断提升工作效率。根据国家要求，通过日常培训和各类业务比赛，提升全体工作人员的业务水平，通过2023-2024年度的国家医保练兵比武，进一步提升工作人员的专业性和积极性。加强科室干部队伍建设，结合每期案件讨论会议内容，督促科室低年资工作人员不断强化学习医保政策和相关的法律法规，补齐依法行政必需的法律素养短板，在工作中能更加从容面对新形势下出现的新问题，增强履职能力。同时为弥补经办力量不足的短板，在委托第三方派驻人员做好全覆盖巡查、云端监控查看等工作的同时，通过大数据分析，开展专项审计等更好地集约人员资源、提升整体工作效能。

（二）立足经办提质，优化医保服务质效

一是提升西湖益联保参保率。“西湖益联保”进一步提高市民应对重特大疾病的保障能力，有效防止因病致贫、因病返贫。2021至2023年参保均未达到50%，2024年加强对重点企业，在校学生，机关单位的日常宣传，日积月累，加强政策的知晓度，宣传加强深度和密度，以此提升参保率。二是建立困难家庭医疗费用负担封顶制。进一步贯彻落实省、市政府关于防范因病致贫返贫长效机制文件精神，争创“扩中提低”促进共同富裕实践样本，通过数据共享，及时掌握因病致贫信息，落实困难家庭封顶制政策。三是建立医保培训体系，提升专业化水平。我区通过承担试点的杭州市医保小智培训体系建设，加强体系化培训，提升业务水平和服务质效，规范业务流程，安排专人对政策操作及时进行梳理整合，在科室内部不定期开展专题培训，确认所有人员熟练掌握各项政策，提升整体服务能力，加强内控，保障基金安全运行。

（三）立足监管提能，加强医保基金安全

一是继续深入开展医保集中宣传月活动，以宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》为重点，积极营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。为群众解读医疗保障相关法律法规和政策措施，将打击欺诈骗保典型案例制作成视频、展板，线上线下开展宣传活动。同时，畅通举报投诉渠道，加强对举报奖励办理流程的宣传推广，引导人民群众广泛参与，强化社会监督。二是在运用“人脸识别”实名制就医系统、城市大脑医保驾驶舱、医保云监控等进行智能监测的基础上，结合日常查处的案件，梳理典型案例的违规手段、逻辑进行分析，积极向上级医保部门建议设置逻辑标准模型，借助信息技术赋能，努力破解医保监管痛点难点问题。三是坚持以问题为导向，在开展自查自纠的基础上，有针对性地开展医保领域专项治理，如异常代配情形、民营机构抗生素滥用、使用的器械与实际收费不符等问题，继续加强与卫健、市场监管、公安的日常沟通，形成监管合力，提升监管质效。积极配合省、市医保部门开展专项飞行检查、专项整治和联合执法，对欺诈骗保等违规违法行为形成多位一体的打击模式，织密织牢廉政风险防控制度网，更好地确保人民群众医疗保障权益， 迭代升级医保大数据监管系统，抓实闭环管理、全链监督。