各镇人民政府、街道办事处，区直各单位：

《杭州市临平区困难家庭医疗费用负担封顶制的实施方案》已经区政府同意，现予以印发，请结合实际认真贯彻执行。

杭州市临平区人民政府     

2024年2月6日

杭州市临平区困难家庭医疗费用负担封顶制

实施方案

为进一步减轻困难群众就医负担，扎实开展“扩中”“提低”行动，根据《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法的通知》（杭政办函〔2022〕70号）、《杭州市医疗保障局等八部门关于建立杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见》（杭医保〔2023〕52号）等文件要求，结合我区实际，特制定本实施方案。

一、总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，牢固树立以人民为中心的发展思想，贯彻落实共同富裕重大战略部署，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，着力保障和改善民生。进一步健全我区因病致贫返贫防范长效机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，提高各类财政救助资金的绩效，多渠道筹集建立病贫无忧暖心基金（以下简称“暖心基金”）。建立以家庭为单位的医疗费用负担封顶制，坚持尽力而为、量力而行，通过多部门协同化解困难群众高额医疗费用负担问题，确保我区困难群众医疗费用综合保障率达到90%，有效降低因病致贫返贫风险。

二、基本政策

1.保障对象。经民政部门核定的享受特困人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘对象中的我区基本医疗保险参保人员（以下统称困难群众）。

2.保障范围。困难群众在定点医药机构就医购药发生的，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政策性商业保险结算并享受各类医疗补助后，由个人承担的合理医疗费用。合理医疗费用原则上以医保结算系统中的数据为准。

3.待遇标准。以本区民政部门认定的社会救助家庭为单位，对其上一年度承担的合理医疗费用超过以下标准的部分给予100%兜底保障：特困人员5000元、低保家庭3万元、低边家庭5万元。

三、主要措施

1.建立健全医疗救助对象主动发现和精准识别机制。建立因病致贫返贫预警监测机制和因病致贫返贫风险潜在对象库。依托浙江省“智慧医保”、浙江省大救助信息系统等数字化平台，以及建立相关部门每月信息共享机制，实现医保预警信息与民政、残联核定人员变更信息双向交互，推动困难群众综合保障数据共建共享。将年度个人医疗费用现金支付超过2万元及以上的社会救助对象、易返贫致贫对象、其他低收入对象等低收入群体，以及个人承担医疗费用超过我区上年度城镇居民人均可支配收入的职工医保参保人员，个人承担医疗费用超过我区上年度农村居民人均可支配收入的城乡居民医保参保人员，均纳入因病致贫返贫监测范围。畅通个人、单位或组织申报渠道，对医疗费用个人负担未达到预警标准但实际困难的群众予以补充申报。强化对因病致贫返贫风险潜在对象参保缴费状态的监测，实现因病致贫返贫人员动态管理、精准识别，确保医疗救助待遇覆盖公平全面、保障及时连续。

2.健全医药服务源头管控和规范管理机制。着力降低看病就医成本，贯彻落实国家和省药品与医用耗材集采工作，完善门诊慢性病、特殊病种管理，推进医学检验检查结果互认共享。加强对医疗机构诊疗服务行为和困难群众就医购药行为的管理，引导医疗机构和困难群众优先选择使用基本医保目录内同质优价药品、医用耗材和医疗服务项目。积极开展分级诊疗，鼓励困难群众与家庭医生开展签约服务，引导困难群众有序合理就医。对困难群众和因病致贫返贫潜在对象，医保、卫健等部门应建立有效的个人医疗费用负担管控机制，建立困难群众个人承担费用实时监测平台，加强对重点监测对象就医购药情况和医疗费用负担的智能分析，重点关注困难群众医疗费用综合保障率、高额医疗费用动态清零化解率和参保人员医疗费用个人负担率，推送困难群众核定信息、个人承担费用信息等有效信息，实施困难群众合理医疗费用负面清单管理并根据实际运行情况动态调整，探索将困难群众自费率、自费费用上传情况等纳入医疗机构考核评价体系，切实降低困难群众医疗费用个人负担水平。依托平台构建一键掌控的医保立体防贫地图，动态呈现重点检测对象分布情况及高频高额药品耗材和诊疗项目排名，多维度分析高发疾病走势，提升基金使用绩效。

3.健全政府主导社会参与梯次减负和兜底保障机制。通过建立暖心基金对困难群众合理医疗费用进行封顶制帮扶。在整合各部门涉及医疗费用救助、援助、补助政策资源的基础上，根据困难群众人数及医疗费用发生情况确定暖心基金规模，通过社会捐赠、财政资金补助等方式进行多元募集。其中，财政资金补助占比原则上不超过1/3。引导我区惠民型商业补充医疗保险承保公司更好承担社会责任，积极参与暖心基金建设；鼓励定点医药机构、村集体等社会力量积极参与防贫共富工作。暖心基金日常管理由区慈善总会负责，区慈善总会联合医保部门开展暖心基金帮扶，区民政、残联、退役军人事务、总工会、卫生健康、农业农村等部门按照相应顺序落实梯次减负职责后，由区慈善总会对符合条件的医疗费用进行审核，并将款项拨付给困难群众。

四、工作要求

1.强化组织领导。将健全因病致贫返贫防范长效机制作为共同富裕和公共服务优质共享的重要内容，纳入工作绩效评价，形成政府主导、部门联动、社会参与的工作格局，鼓励引导更多的社会力量、资金投向因病致贫返贫重点群体激励保障项目。区政府成立工作专班，各有关部门根据各自的职责和工作分工落实责任，加强协调配合，形成强大的推进合力。

2.落实责任分工。区医保部门负责牵头组织实施困难家庭医疗费用负担封顶制相关工作。区民政部门负责因病致贫因病返贫对象监测以及特困、低保、低边对象的认定及动态更新管理，并支持慈善救助事业发展。区慈善总会负责暖心基金管理办法的制定及日常运行管理。区卫生健康部门负责加强对医疗机构的行业管理，规范诊疗服务，做好医疗机构医疗质量监管工作。区退役军人事务部门负责困难退役军人医疗援助工作。区财政部门按规定落实相关资金保障。区残联、总工会、妇联、红十字会、农业农村等其他有关部门和组织按职责做好相关工作。

3.优化基层服务。大力推动医疗救助经办服务下沉，持续做好基本医疗保险、商业补充医疗保险参保的宣传发动、医疗困难人员的主动摸排、调查核实、主动申报等工作，并充分发挥各镇（街）自身优势和社会力量进一步加大救助力度，确保辖区内医疗困难人群动态清零。

4.加强宣传引导。要加强宣传工作，做好政策解读，及时回应社会关切，合理引导预期。要凝聚社会共识，充分调动更多社会资源投入困难群众高额医疗费用负担化解工作，为政策落地营造良好氛围。

本实施方案自2024年3月8日起施行。2024年1月1日起符合条件的人员发生的医疗费用参照本文件执行。

附件：困难家庭医疗费用负担封顶制合理医疗费用负面清单