一、制度背景

（一）贯彻落实上级文件需要。2022年，浙江省及杭州市出台了构建因病致贫返贫防范长效机制文件，要求“强化综合保障兜底机制，多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金，探索家庭和个人医疗费用负担封顶”。根据《杭州市人民政府办公厅关于印发<杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法>的通知》（杭政办函〔2022〕70号）和《杭州市医疗保障局等八部门关于建立杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见》（杭医保〔2023〕52号）文件要求，为进一步健全我区因病致贫返贫防范长效机制，有效降低因病致贫返贫风险，结合我区工作实际，制定本实施方案。

（二）回应民声所呼需要。截至2023年底，临平区共有在册困难群众2365人。对于部分困难群众来说发生大病时需要自己承担的医疗费，特别是医保目录外自费费用负担仍然较重，有必要通过建立困难群众合理医疗费用个人负担封顶、提高医疗费用综合保障水平，解决其看不起病、不敢看病的问题。

二、制定依据

（一）《杭州市人民政府办公厅关于印发<杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法>的通知》（杭政办函〔2022〕70号）

（二）《杭州市医疗保障局等八部门关于建立杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见》（杭医保〔2023〕52号）

三、主要内容

进一步健全我区因病致贫返贫防范长效机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，提高各类财政救助资金的绩效，多渠道筹集建立病贫无忧暖心基金（以下简称“暖心基金”）。建立以家庭为单位的医疗费用负担封顶制，通过多部门协同化解困难群众高额医疗费用负担问题，有效降低因病致贫返贫风险，具体内容如下：

（一）保障对象。经民政部门核定的享受特困人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘对象中的我区基本医疗保险参保人员（以下统称困难群众）。

（二）待遇标准。以本区民政部门认定的社会救助家庭为单位，对其上一年度承担的合理医疗费用超过以下标准的部分给予100%兜底保障：特困人员5000元、低保家庭3万元、低边家庭5万元。

（三）监测预警范围。将个人承担医疗费用超过我区上年度城镇居民人均可支配收入的职工医保参保人员以及个人承担医疗费用超过我区上年度农村居民人均可支配收入的城乡居民医保参保人员纳入因病致贫监测范围；将年度个人医疗费用现金支付超过2万元及以上的社会救助对象、易返贫致贫对象、其他低收入对象等低收入群体，纳入因病返贫监测范围。

（四）医药服务监管机制。加强对医疗机构诊疗服务行为和困难群众就医购药行为的管理，引导保障范围内用药、诊疗，加强困难群众整体自费费用管控，切实降低困难群众医疗费用个人负担水平。

（五）兜底帮扶。通过建立暖心基金，实现对困难群众合理医疗费用进行封顶制帮扶。各相关部门和组织按照相应顺序落实梯次减负职责，实现困难群众应救尽救、动态清零。

四、责任部门

市医保局临平分局负责牵头组织实施困难家庭医疗费用负担封顶制相关工作，区民政局、区财政局、区卫生健康局、区退役军人事务局、区残联、区慈善总会、区总工会、区妇联、区农业农村局、区红十字会等其他有关部门和组织按职责做好相关工作。

五、关键词解释

什么是困难家庭医疗费用负担封顶制？

困难家庭医疗费用负担封顶制是一项旨在减轻我区困难家庭医疗费用负担的制度设计，是完善因病致贫返贫防范长效机制的重要举措。

困难群众在定点医药机构就医购药发生的医疗费用，经医保系统一站式结算，并扣除民政、残联、退役军人事务、总工会、卫生健康、农业农村等部门涉及医疗费用的各类补助资金后，由我区筹建的暖心基金对剩余合理医疗费用进行兜底帮扶，确保困难家庭的医疗费用负担控制在相对合理的范围内。

六、注意事项

暖心基金建设和管理等未尽事宜，请关注相关单位在门户网站上的公开信息。

七、解读机关、解读人及咨询电话

解读机关：杭州市医疗保障局临平分局

解读人：戚艳梅

咨询电话：0571-88660390